(2018-03-19) Canadá, Quebec: un estudio muestra que cuanto más cobran los médicos, menos trabajan

La inversión de miles de millones destinados a aumentar la remuneración de los médicos del Quebec durante los diez últimos años se ha acompañado de una baja de la producción de servicios, concluye un importante estudio independiente solicitado por el Comisionado de sanidad y bienestar (CSBE), cuyos resultados definitivos se han publicado esta mañana [7 de marzo de 2018]

Aunque se supone que el tipo de remuneración por servicio prestado de los médicos de la provincia debería aumentar el rendimiento, la atención al paciente se ha estancado o ha disminuido entre 2006 y 2015, indica el estudio titulado "Análisis de los impactos de la retribución de los médicos sobre su práctica y sobre el rendimiento del sistema sanitario quebequense".


Recordemos que el puesto de CSBE – cuyo titular desempeñaba el papel de guardián de la calidad de los servicios – fue abolido por el gobierno Couillard. La publicación del presente estudio coincide con las críticas (sobre todo por parte de médicos disidentes) del reciente [y fabuloso] aumento de la retribución adjudicado a los especialistas, cuando enfermer@s y otr@s profesionales sanitar@as están al borde del colapso.

“Nuestros resultados son alarmantes por varias razones”, precisa Damien Contandriopoulos, uno de los dos investigadores principales del estudio, ahora profesor de la facultad de ciencias enfermeras de la Universidad de Victoria (Columbia Británica).

En primer lugar, los efectivos médicos han aumentado de un 17 % entre 2006 y 2015, un crecimiento netamente superior al demográfico (5 %). “No hemos tenido nunca tantos médicos por habitante. Y no solo tenemos más sino que hemos decidido pagarles mucho más. En dólares actuales, los gastos públicos asociados a la remuneración han doblado en diez años, pasando de 3 300 a 6 600 millones. La mayor parte ha sido destinada a los especialistas. No me esperaba que tal inversión entrañara dos veces más de servicios pero sí que tuviera al menos un impacto positivo sobre el acceso a éstos. Y sin embargo no se ve ninguno”.

La acción conjunta de la baja de producción de servicios y del aumento de la remuneración médica amenaza la perennidad del sistema sanitario público. Conclusión que comparte Hugo Viens, presidente de la Asociación médica del Quebec (AMQ), que reúne 11.000 miembros (especialistas, médicos de primaria y residentes): “Ahora tenemos la prueba de que los acuerdos salariales de 2007 no surtieron el efecto esperado. El problema es que los de 2018 adoptan las mismas premisas. […] En Columbia-Británica, donde ha habido bloqueo de salarios y disminución de la actividad clínica, han reorganizado la atención primaria para hacerse cargo en equipo de la población de cada sector y, pese a la baja clínica, aumentó el acceso a los servicios.”

 

Federaciones omnipotentes
Contandriopoulos: “Me cuesta concebir que un gobierno decida ceder a sindicatos [las federaciones de especialistas y médicos de primaria] cuyo enunciado de misión es asegurarse del bienestar financiero de sus miembros, el control de sus tarifas y de los objetivos que éstas deberían perseguir”. El profesor-investigador nota que “en el gran saco de actos médicos se encuentra ahora de todo” y da como ejemplo la prima a la puntualidad de los cirujanos o los 60 000 que recibe un médico de primaria por supervisar a una enfermera especializada. […] Los autores del estudio sugieren que los tipos de retribución médica deberían estar vinculados con los objetivos de eficiencia, calidad y accesibilidad. La remuneración por servicio prestado es una modalidad “compleja y administrativamente enrevesada, con efectos adversos sobre la pertinencia de los cuidados”, que convendría sustituir por modelos basados en el tiempo laboral, sobre todo en práctica hospitalaria y en contextos de práctica interprofesional intensa.

Si se ha mantenido la remuneración por servicio prestado de los años 70 es porque las federaciones se aferran a ella, pero según los datos científicos no hay buenas razones de pensar que se trata del mejor sistema.” El estudio emplea tres indicadores para determinar el volumen de servicios: el número de actos, el número de visitas y el número de días de trabajo. “El aumento de sus ingresos ha sido tan rápido que los médicos pueden ganar más trabajando menos.”


Pacientes “no rentables”
Los incentivos financieros afectan a la calidad de los servicios. Contandriopoulos menciona a título de ejemplo un paciente de “alto nivel socioeconómico y educativo, con diabetes controlada.” Caso muy rentable en tanto que crónico, cuando en realidad no exige mucho trabajo médico. Al contrario del paciente sin enfermedad crónica pero con múltiples problemas sociales y poca instrucción, que exigirá esfuerzo y tiempo sanitarios considerables, y cuya consulta no conllevará prima alguna. […].

Los autores del estudio – que tuvieron dificultades para acceder a ciertos datos del Seguro médico quebequense (RAMQ) – recomiendan que los datos sobre las modalidades de remuneración, los gastos y la producción de servicios sean públicos y sometidos a análisis rigurosos y transparentes.

 

En resumen (periodo de 2006 a 2016)
El número de actos en atención primaria disminuye de 8.2 %. En especialidades el número de actos ajustados aumenta de 9.1 %. Este último dato debe interpretarse con prudencia, ya que la estructura de los actos ha cambiado.
El número de visitas ha disminuido de 17 % en atención primaria y de 12 % en especialidades.

La media de jornadas laborales disminuye de 4.5 % en atención primaria. La tendencia es similar en especialidades.
Un sistema de negociación opaco.

“Los acuerdos sobre la evolución de los pagos y sobre los parámetros de dicha evolución son muy complicados. Los objetivos de ambas partes (federaciones y gobierno) no son expuestos de manera creíble. Los criterios de asignación de la Federación de médicos especialistas del Quebec son secretos. Lo único que es de dominio público es el resultado: manuales y folletos que fijan las reglas de facturación y remuneración. Miles de páginas sumamente técnicas publicadas de manera acumulativa”.


¿Cuánto ganan?
En dólares constantes de 2015, la remuneración media bruta en atención primaria pasa de 223 752 $ en 2006 a 281 053 $ en 2015, mientras que en especialidades va de 335 003 $ en 2006 a 472 991 $ en 2015. La diferencia entre ambos grupos ha aumentado más entre 2012 y 2015 porque el aumento de los ingresos en especialidad se acelera y en atención primaria se estanca.


Más de dos millones al año para los mejor pagados
Los tres especialistas en cabeza del pelotón (dos oftalmólogos y un cirujano) ejercen en Montreal y han cobrado entre 2.2 y 2.1 millones.

[Nota del traductor — Un editorial reciente de La Presse titulado “Decidir entre médicos” comenta así las duras vicisitudes del estudio: “El mayor mérito del estudio no es su demostración. Ni su evaluación. Ni su conclusión, por rigurosa que sea. Su gran mérito consiste simplemente en haberse podido llevar a cabo. Pese al ministro Barrette, que ha intentado bloquear su financiación. Pese a la Federación de especialistas, cuya presidenta ha intentado desacreditar por todos los medios al principal investigador, Damien Contandriopoulos, criticando públicamente su rigor intelectual. Pese a la federación de médicos de atención primaria, cuyo presidente deplora los “prejuicios” de este experto sobre los médicos.

Podríamos pensar que estos ataques se explican por el odio que inspira Contandriopoulos (ahora exilado en Columbia-Británica) al triunvirato médico, y de ello algo hay sin duda alguna. Pero más allá de este caso concreto, el ministro y las dos grandes federaciones tienen tendencia a querer decidir todo entre ellos, en cónclave, sin debate público. Que se lo digan a los que se oponen a las reformas de Barrette; a los periodistas, que Diane Francoeur acusa en sus tribunas privadas de “calumniar y desinformar”; y, sobre todo, a Robert Salois, ex-comisionado de Sanidad y bienestar [CSB], cuya función – única – consistía en cuestionar las decisiones de la troika.

El CSB fue abolido y remplazado por el Instituto nacional de excelencia sanitaria [!].Directamente controlado por el ministro, dicho organismo nunca habría tomado la iniciativa de solicitar un análisis de la productividad médica quebequense. Jamás.
De ahí toda la importancia del estudio de Contandriopoulos y sus colegas que, mejor que cualquier discurso, pone de manifiesto la indispensabilidad del CSB.]
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Traducción de Luis Carlos Fernández Montes para CAS

 

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