Steven Woloshin, Lisa M. Schwartz.

Vender el screening puede ser fácil. Provoque miedo exagerando el riesgo. Ofrezca esperanza exagerando los beneficios del screening. Y no mencione los daños. Es especialmente fácil con el cáncer – ningún diagnostico se teme más. Y todos conocemos el mantra: ‘la mejor protección es la detección precoz’. Póngalo en duda y puede que alguien le sugiera que es su cabeza la que tiene que examinar.

“Si es mujer mayor de 35 años, asegurese de concertar una mamografía. A menos que no esté convencida de su importancia. En tal caso, puede que le haga falta una revisión de más del pecho.” Antiguo póster de la Sociedad Americana contra el Cáncer (American Cancer Society).

Mensajes promoviendo el screening están por todas partes. Las noticias cuentan con regularidad historias de celebridades afirmando que el diagnóstico precoz de un cáncer les ha salvado la vida. Muy raras veces se oyen historias de los heridos por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Revistas populares cuentan historias cargadas de emotividad, pero completamente atípicas, sobre las jóvenes con cáncer de la mama y sus miedos a morir y dejar sus niños pequeños(1). Centros de salud privados utilizan el screening como una estrategia de negocio, ofreciendo pruebas gratis para atraer pacientes(2). Anuncios de servicio público -- como el eslogan de la American Cancer Society —hablan por sí mismos.

Muchos de los mensajes usan tácticas conocidas tipificadas en el póster de la Semana de Conciencia del Cáncer de la Próstata de 2009:

Dice Colin Powell “Hágase un chequeo. Puede salvarle la vida.” Hay MÁS CASOS de cáncer de próstata que cualquier otro cáncer común. Cada TRES minutos un americano descubre que tiene cáncer de próstata. Casi 30.000 hombres morirán de cáncer de próstata este año. (http://www.prostateconditions.org/pcaw-media-kit).

Por ejemplo: destacando los números importantes (el recuento de 30.000 muertes) en vez del riesgo mucho más pequeño de morir de cáncer de próstata en 10 años (menos de 1% hasta los 70 años)(3).

Desgraciadamente, el análisis de Jørgensen y Gøtzsche(4) de los folletos distribuidos en programas de screening de mamografía gestionados por los gobiernos de siete países europeos mostró que incluso las naciones venden el screening. Tres cuartos de los folletos obviaron cuantificar el beneficio del screening; ninguno mencionó el daño más importante del screening: sobrediagnóstico (la detección de cánceres no dispuesto a causar síntomas o muerte).

Consecuentemente, los resultados de la gran encuesta de Gigerenzer y col. (5) en nueve países europeos presentados en este número de la revista no deberían causar sorpresa. La mayoría de los encuestados sobrestimaron el beneficio o respondieron "no sé" (a pesar de ser incorrecta en el estudio, la respuesta fue correcta para la prueba del antígeno prostático especifico porque los resultados de los ensayos aleatorios no se habían presentado).

 

Sin embargo, hace falta tener cuidado al interpretar los resultados de Gigerenzer y col. Primero, el método para evaluar las percepciones de la reducción del riesgo del screening tiende a la sobreestimación. Se pedía a las mujeres estimar "cuantas mujeres menos murieron de cáncer de mama en el grupo que participó en programas de screening en comparación a las que no participaron" -- se hacía a los hombres la misma pregunta sobre programas de screening del cáncer de próstata. En ambos casos, las respuestas se elegían de un listado de alternativas: “0, 1, 10, 50, 100, 200 (de 1000)” o “no sé.” El problema es la asimetría: cuatro de las seis opciones son "sobreestimaciones”. Así que alguien que responda al azar tiene una probabilidad de dos de tres en sobrestimar. Este sesgo se agrava por la tendencia de la gente de "adivinar" hacia el punto medio de un conjunto de respuestas. Por último, dado que la mayoría de la gente tiene poco experiencia en cuantificar la reducción de riesgo absoluta de cualquier intervención médica, es difícil saber si la sobreestimación refleja un problema generalizado, no propio del screening.

 

Segundo, no está claro si los participantes son realmente representativos de la Unión Europea. Los investigadores no presentan un índice de respuestas de verdad, o sea, el número de participantes divido entre los participantes aptos contactados más una estimación de los participantes aptos entre los no contactados(6). Índices de respuestas por muestreos por cuota de contactados por teléfono (en este estudio los participantes potenciales fueron contactados hasta que se completaron los estratos de muestreo de gente de determinados edades, sexos, regiones o profesiones) pueden ser bajos -- y en la medida en que los no encuestados se distinguen de los encuestados -- se puede introducir un sesgo. Suponemos que los no encuestados están menos entusiasmados que los encuestados sobre el screening (es por eso que tenían menos ganas de participar), por lo que los resultados en realidad pueden sobrestimar la sobreestimación.

Sin embargo, estas advertencias no disminuyen la importancia del estudio de Gigerenzer y col. Si la gente sobrestima el beneficio del screening -- o no tienen idea -- el problema es el mismo. Sin una idea de la eficacia del screening, la gente no puede empezar a tomar decisiones informadas. Necesitamos pasar de vender el screening a ayudar a la gente a darse cuenta de que el screening es una elección. Eso significa dar a la gente de forma rutinaria la información necesaria para elegir.

Lamentablemente, promover la toma de decisiones informadas es mucho más difícil que vender el screening. Tomar decisiones informadas requiere información creíble sobre los beneficios y daños del screening. La información puede ser difícil de conseguir (para algunas pruebas, no existe). Y puede ser difícil de comunicar porque el screening implica ideas ilógicas, compensaciones y números.

Un desafío grande es transmitir la idea ilógica de que el screening no siempre ayuda -- e incluso puede ser dañino(14). Encuestas demuestran que la mayoría de la gente cree que el screening de cáncer es casi siempre una buena idea y pocos creen que es posible un daño.

La gente necesita entender que el screening implica compensaciones importantes: la posibilidad de un beneficio futuro (evitar la muerte por una enfermedad) versus la mayor posibilidad de daños inmediatos. Los daños pueden ser graves. Los resultados falsos positivos provocan ansiedad y pueden llegar a pruebas invasivas y, a veces, peligrosas. Sobre todo, los screening conducen al sobrediagnóstico de algunos cánceres no dispuestos a causar daño. Las personas que reciben sobrediagnósticos no pueden obtener ningún beneficio del screening -- pueden tener solamente la ansiedad de un diagnóstico innecesario y los daños de tratamientos innecesarios.

Para entender los efectos del screening de verdad, la gente necesita números. ¿Qué posibilidad tengo de morir de este cáncer si no me someto al screening? ¿Y qué posibilidades tengo si me someto al screening? ¿Y cuáles son los daños? Tratamos de proporcionar información para los screening de cánceres de mama y próstata (Tablas 1 y 2). A pesar de la abundancia de la literatura publicada sobre el screening para mamografía, los números siguen siendo controvertidos. La base de datos del screening del cáncer de próstata es mucho más pequeña – los resultados de los primeros dos ensayos aleatorios (1, 12), que se acaban de publicar, llegaron a conclusiones distintas. Por eso las tablas no sirven como la última palabra sobre los screening para mamografía o antígeno prostático especifico – cualquiera de las estadísticas puede ser criticada – sino para transmitir el orden de magnitud de los efectos. Además, los datos presentados se basan en promedios, así los números serían distintos para hombres o mujeres con alto riesgo (tales como ellas y ellos con un historial familiar de cáncer de mama o próstata precoz).

Afortunadamente, hay más y más evidencias de que la gente puede entender los números si se presentan de manera clara. Tablas estructuradas como la de las cajas de hechos de los screening presentadas aquí funcionan bien, y sugerimos usarlas habitualmente(15). En un ensayo aleatorio a nivel nacional, tablas estructuradas mejoraron el conocimiento y la toma de decisiones sobre medicinas recetadas(16).

Y la gente empieza a exigir los números. Recientemente un grupo de defensores de la salud de los consumadores y peritos en screening escribieron una carta abierta al Times de Londres criticando el folleto sobre mamografía de la sanidad nacional británica(British National Health Service) por vender el screening(17). El gobierno británico, según se informa, está rehaciendo el folleto para presentar mejor las magnitudes de los beneficios y los daños.

El screening puede producir beneficios importantes, pero puede producir daños importantes también. Y el efecto neto puede resultar en poca margen de diferencia. Los mensajes sobre el screening deberían reflejar esta complejidad. No deberíamos vender el screening. Deberíamos dar a las personas los números que necesitan para decidir ellos mismos.

Referencias

1. Burke W, Olsen AH , Pinsky LE , Reynold SE , Press NE. Misleading presentations of breast cancer in popular magazines . Eff Clin Pract. 2001;4 :58-64.
2. PSA screening test for prostate cancer: An interview with Otis Brawley, MD, by Maryann Napoli . Center for Medical Consumers. http :// medicalconsumers.org /2003/05/01/psa-screening-test-for-prostate-cancer/. Accessed July 14, 2009.
3. Woloshin S, Schwartz L , Welch H. The risk of death by age, sex, and smoking status in the United States: putting health risks in context . J Natl Cancer Inst. 2008;100(12):845-853 . Erratum in: J Natl Cancer Inst. 2008;100(16):1133.
4. Jørgensen K, Gøtzsche P . Content of invitations for publicly funded screening mammography. BMJ. 2006;332(7540):538-541.
5. Gigerenzer G, Mata J, Frank R . Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe . J Natl Cancer Inst. 2009;xx(xx):xxx-xxx.
6. The American Association for Public Opinion Research. Standard Definitions: Final Dispositions of Case Codes and Outcome Rates for Surveys. 4th ed. Lenexa, KS:AAPOR;2006.
7. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001877.
8. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations . N Engl J Med. 1998;338(16):1089-1096.
9. Solveig H, Vacek P, Skelly J, Weaver D, Geller B. Comparing screening mammography for early breast cancer detection in Vermont and Norway. J Natl Cancer Inst. 2008;100(15):1082-1091.
10. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne P. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmo mammographic screening trial: follow-up study. BMJ. 2006 ;332(7543):689-692.
11. Schroder F, Hugosson J, Roobol M, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13):1320 – 1328.
12. Andriole G, Grubb R III, Buys S, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer trial. N Engl J Med. 2009;360(13):1310-1319.
13. Croswell J, Kramer B, Kreimer A, et al. Cumulative incidence of false-positive results in repeated, multimodal cancer screening. Ann Fam Med. 2009;7(3):212-222.
14. Welch HG. Should I be tested for cancer? Berkeley, CA: University of California Press, 2003.
15. Woloshin S, Schwartz LM, Welch HG. Know Your Chances: Understanding Health Statistics. Berkeley, CA: University of California Press; 2008.
16. Schwartz L, Woloshin S, Welch H. Using a drug facts box to communicate drug benefits and harms . Ann Intern Med. 2009;150(8):516-527.
17. Baum M, Mccartney M, Thornton H, et al. Breast cancer screening peril: negative consequences of the breast screening programme. The Times (London). http://www.timesonline.co.uk/tol/comment/letters/article5761650.ece. Accessed July 9, 2009.

Notas

Los autores escribieron esta opinión juntos. El orden de los nombres es arbitrario.

Los autores no tienen conflictos de interés financieros que revelar. Las opiniones expresadas
aquí dentro no representan necesariamente las opiniones del Departamento de los Asuntos
de los Veteranos o del gobierno de Estados Unidos.

Los autores quieren agradecer a Douglas Robertson, MD, MPH, Brenda Sirovich, MD, MPH, y William C. Black, MD, por sus comentarios útiles sobre los primeros borradores.

Enlace original.

Traducido por Elva Franco para CAS.

Documento.